Do pobrania

.................................................................................

Nazwisko i imię matki /prawnego opiekuna dziecka

..................................................................................

Nazwisko i imię ojca /prawnego opiekuna dziecka

Upoważnienie

Upoważniam/y do odbioru z przedszkola mojego/naszego dziecka:

.....................................................................................................................................................

                                                                 imię i nazwisko dziecka

Panią/Pana:.................................................................................................................................

                                                          imię i nazwisko osoby upoważnionej

.....................................................................................................................................................

                                                               miejsce zamieszkania

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.

Ponadto zobowiązujemy się poinformować upoważnione osoby o przyjętych w przedszkolu zasadach bezpiecznego odbierania i powierzania dzieci .

Warszawa, dnia..........................                ....................................        ………………………

podpis matki                                       podpis ojca

Załącznik 1

W trybie art. 13 ust. 1 i 2 RODO, informuję:

1. Administratorem Pani (a) danych jest Przedszkole nr 114 W Warszawie przy ul. M. Langiewicza 1/3 które przetwarza Pani (a) dane zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a RODO.
2. Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest Justyna Brejwo - Dzielnicowe Biuro Finansów Oświaty – Ochota m. st. Warszawy ul. Radomska 13/21 02-323 Warszawa, e-mail: iod@dbfo-ochota.waw.pl
3. Pani (a) dane osobowe przetwarzane będą tylko w celu weryfikacji tożsamości / identyfikacji osoby odbierającej dziecko z przedszkola
4. Dane osobowe będą̨ przetwarzane i przechowywane wyłącznie w formie papierowej, przez okres roku szkolnego 2019/ .............., a następnie trwale zniszczone.
5. Przysługuje Pani (u) prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie będzie miało wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Cofniecie zgody będzie skutkowało brakiem możliwości odbioru dziecka z przedszkola.
6. Podanie przez Pana/Panią̨ danych osobowych jest wymogiem umownym i jest dobrowolne. W przypadku nie podania danych nie będzie mógł Pan/Pani odebrać́ dziecka z przedszkola.
7. Cofniecie zgody może mieć  następującą formę̨: Cofam zgodę̨ na przetwarzanie danych osobowych przez Przedszkole nr 114 w Warszawie, udzieloną w dniu ......................... w celu weryfikacji tożsamości /identyfikacji osoby odbierającej dziecko z przedszkola. Podpis osoby, której dane dotyczą̨.
8. Przysługuje Pani (u) prawo dostępu do danych osobowych dotyczących Pani (a) osoby, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia sprzeciwu.
9. W przypadku niezgodnego z prawem przetwarzania danych osobowych przez Administratora, każda osoba, której dane dotyczą̨, ma prawo wnieść skargę̨ do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, Warszawa).

Wyrażam zgodę̨ na przetwarzanie moich danych osobowych (nazwisko, imię̨, seria i nr dowodu osobistego, nr telefonu) w trybie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Dz. U. UE . L. 2016.119.1 z dnia 4 maja 2016r, zwanego dalej RODO.

......................................................................................................................................                                    

 data i czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę̨ (upoważnianej do odbiory dziecka)