.................................................................................

Nazwisko i imię matki /prawnego opiekuna dziecka

..................................................................................

Nazwisko i imię ojca /prawnego opiekuna dziecka

Upoważnienie

Upoważniam/y do odbioru z przedszkola mojego/naszego dziecka:

.....................................................................................................................................................

                                                                 imię i nazwisko dziecka

Panią/Pana:.................................................................................................................................

                                                          imię i nazwisko osoby upoważnionej

.....................................................................................................................................................

                                                               miejsce zamieszkania

Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.

Ponadto zobowiązujemy się poinformować upoważnione osoby o przyjętych w przedszkolu zasadach bezpiecznego odbierania i powierzania dzieci .

Warszawa, dnia..........................                ....................................        ………………………

podpis matki                                       podpis ojca

Załącznik 1

W trybie art. 13 ust. 1 i 2 RODO, informuję:

1. Administratorem Pani (a) danych jest Przedszkole nr 114 W Warszawie przy ul. M. Langiewicza 1/3 które przetwarza Pani (a) dane zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a RODO.
2. Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest Ewa Nagadowska Dzielnicowe Biuro Finansów Oświaty – Ochota m. st. Warszawy ul. Radomska 13/21 02-323 Warszawa, e-mail: iod@dbfo-ochota.waw.pl
3. Pani (a) dane osobowe przetwarzane będą tylko w celu weryfikacji tożsamości / identyfikacji osoby odbierającej dziecko z przedszkola
4. Dane osobowe będą̨ przetwarzane i przechowywane wyłącznie w formie papierowej, przez okres roku szkolnego 2019/ .............., a następnie trwale zniszczone.
5. Przysługuje Pani (u) prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie. Cofnięcie zgody nie będzie miało wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Cofniecie zgody będzie skutkowało brakiem możliwości odbioru dziecka z przedszkola.
6. Podanie przez Pana/Panią̨ danych osobowych jest wymogiem umownym i jest dobrowolne. W przypadku nie podania danych nie będzie mógł Pan/Pani odebrać́ dziecka z przedszkola.
7. Cofniecie zgody może mieć  następującą formę̨: Cofam zgodę̨ na przetwarzanie danych osobowych przez Przedszkole nr 114 w Warszawie, udzieloną w dniu ......................... w celu weryfikacji tożsamości /identyfikacji osoby odbierającej dziecko z przedszkola. Podpis osoby, której dane dotyczą̨.
8. Przysługuje Pani (u) prawo dostępu do danych osobowych dotyczących Pani (a) osoby, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia sprzeciwu.
9. W przypadku niezgodnego z prawem przetwarzania danych osobowych przez Administratora, każda osoba, której dane dotyczą̨, ma prawo wnieść skargę̨ do Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, Warszawa).

Wyrażam zgodę̨ na przetwarzanie moich danych osobowych (nazwisko, imię̨, seria i nr dowodu osobistego, nr telefonu) w trybie art. 6 ust. 1 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( ogólne rozporządzenie o ochronie danych) Dz. U. UE . L. 2016.119.1 z dnia 4 maja 2016r, zwanego dalej RODO.

......................................................................................................................................                                    

 data i czytelny podpis osoby wyrażającej zgodę̨ (upoważnianej do odbiory dziecka)

Miejscowość  dnia…………………….

……………………………………………………………….

       (imię i nazwisko wnioskodawcy)

……………………………………………………………….

                (adres wnioskodawcy)

………………………………………………………………

  Przedszkole Nr 114

ul. M. Langiewicza 1/3

  02-071 Warszawa

WNIOSEK O ZAPEWNIENIE DOSTĘPNOŚCI

Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. z 2020 r. poz. 1062) jako:

• osoba ze szczególnymi potrzebami,
• przedstawiciel ustawowy osoby ze szczególnymi potrzebami *

wnoszę o zapewnienie dostępności w zakresie:

• dostępności architektonicznej,
• dostępności informacyjno – komunikacyjnej. *

Wskazuję barierę utrudniającą lub uniemożliwiającą zapewnienie dostępności w Przedszkolu 114  (wraz z uzasadnieniem):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………..…………………………………………..………………………….…………………..

Jednocześnie wskazuję preferowany sposób zapewnienia dostępności:

……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………

*właściwe podkreślić

Proszę skontaktować się ze mną w następujący sposób:

1. Telefonicznie  …………………………………………………………………………
2. Adres pocztowy ……………………………………………………………………….
3. Adres email …………………………….……………………………………………..
4. Inna forma (jaka?) …………………………………..……………………………….

……………………………………

                                                                                                                                                  (data i podpis wnioskodawcy)

KLAUZULA INFORMACYJNA

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informujemy, iż:

1. administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Przedszkole Nr 114, z siedzibą w Warszawie przy ul. M. Langiewicza 1/3 zwane dalej Administratorem,
2. z Administratorem można skontaktować się telefonicznie, pod numerem telefonu 228251194 lub za pośrednictwem wiadomości e-mail, skierowanej na adres przedszkole114@op.pl
3. przestrzeganie zasad ochrony danych nadzoruje wyznaczony Inspektor Ochrony Danych, z którym możliwy jest kontakt poprzez adres:  nagadowska@dbfo-ochota.waw.pl ,
4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rozpatrzenia wniosku o zapewnienie dostępności,
5. podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest ustawa z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnieniu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami,
6. odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa i umów zawartych z Administratorem,
7. dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji wyżej wskazanego celu, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przepisami prawa,
8. posiada Pani/Pan prawo do żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, przenoszenia, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, a także do wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania,
9. Osoba, której dane dotyczą, posiada również prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, czyli Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, w przypadku uznania, że przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych,
10. Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegać zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu,
11. Administrator nie będzie przekazywał pozyskanych danych osobowych do państw trzecich.